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Fiche d'inscription provisoire

Entrer vos informations ci-dessous :

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Prénom et NOM du responsable *
Adresse - Code postal - Ville *
Téléphone *
E-mail *
Date de naissance *
Je représente

 

1. un (ou des) groupe(s) constitué(s)
(Indiquer le nombre de groupes dans la rubrique "Nombre de groupes" ci-dessous)
TYPE DE GROUPE
a) Type "Scolaires" ou CV/CLSH
b) Comité d'entreprise

2. un regroupement d'individuels
(Indiquer le nombre d'individuels regroupés dans la rubrique "Nombre d'individuels" ci-dessous)

3. un individuel

 
Nombre de groupes = Nombre de personnes
OU Nombre d'individuels
Je veux m'inscrire

 

1- Pour de la découverte :
(Nombre de séance(s) souhaitée(s) : )

2- Pour de l'initiation à la progression verticale :
a) 1/2 journée (après-midi)
b) 1 jours
c) Autre (préciser le nombre de journées) : jours

3- Pour du perfectionnement technique :
a) 1 jour
b) 5 jours
c) Autre (préciser le nombre de journées) : jours

 
Dates souhaitées Du
Au

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